“糖心肾”三大慢病相伴相依，全病程管理推动慢性疾病联防联控成关键

21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道 随着人们生活方式、习惯的改变，疾病谱逐渐发生变化。糖尿病、心血管疾病、肾病等慢病的发病率在逐步上升，进一步加速降压药、心脑血管药、降糖药、肾病常用药等慢病用药市场规模的扩容。

《2022慢病零售市场分析》报告指出，降压药、降脂药、降糖药、抗血栓形成药、其他心脑血管用药等慢病药2021年在中国公立医疗机构、中国城市实体药店以及网上药店终端合计销售额达3227亿元，同比增长4.2%。按中国总体药品2万亿元市场规模计算，全年慢病总体市场超过4千亿元。

4千亿市场背后是慢性疾病患者群体较为庞大，特别是糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病这三大慢病在我国有着庞大的患者群体基数。数据显示，我国有超1.3亿糖尿病患者、3.3亿心血管疾病患者和约8200万慢性肾脏病患者，三大慢性疾病之间的相互影响严重危害着人们的健康。而“糖心肾”三大慢病也是“相伴相依”，需“联防联控”。

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科教授、主任医师施仲伟对21世纪经济报道表示，心血管疾病和肾脏病以及糖尿病的关系是相互关联的，人是一个总体，而每一种疾病只是一个孤立情况，大多数人特别是老年人都是几种慢性疾病共存。

“从糖尿病角度来说糖尿病可以引起各种并发症，引起肾脏病变，即糖尿病肾病；引起心脏病变，即糖尿病心肌病；还可以引起眼底病变，即糖尿病视网膜病变；甚至可以引起神经系统病变，即糖尿病神经疾病。当然，心脏病也与糖尿病有密切关系，我们经常说有一种疾病，‘糖心病’就是如此。”施仲伟介绍，从医生角度来看，也要求我们加强协作，打破专科各管一摊，如心脏只管心脏，糖尿病只管糖尿病，肾脏病只管肾脏病这一割裂的情况。只有把整体所有的疾病作为一个整体来治疗，才能体现医学上所说“以人为本”。

慢性疾病如何早防早治？

当前，我国慢病总人数超过3亿，其中糖尿病患者达1.3亿。庞大的慢病群体为国家带来了沉重的疾病负担。“健康中国2030”规划纲要指出，中国慢病导致的死亡人数约占全国总死亡人数的87%，疾病负担约占我国疾病总负担的70%。慢病诊疗具有长期全病程管理的特点，同时这一领域有着巨大未被满足的医疗需求。

其中，糖心肾三大慢病“相伴相依”使得患者生存时间大幅降低，影响其生活质量，同时还极大增加了医疗支出和社会负担。其所造成健康损害和社会负担不是“1+1+1=3”，而是“大于3”，成为严重威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的公共卫生问题。

如此，医务人员和患者都应高度重视疾病的早筛、早诊、早治和综合长期管理。特别是，随着跨心内、肾内和内分泌三大学科全病程管理临床医学的发展，临床不断发现心脏、肾脏和胰腺之间的相互联系，这意味着当患者患有这其中某一种疾病时，会增加一个或所有其他器官和系统受损的风险，从而导致整体病情的恶化。而当通过治疗手段、生活方式等改变，在某一疾病领域取得改善时，其他器官和系统会随之出现积极的改善。

施仲伟指出，糖心肾的管理重在诊断及治疗，在治疗方面分为两个层面，一方面是生活方式改善，这是非常重要的基础。例如，所有心血管疾病患者甚至所有人都需要一个生活方式的管理，采用健康的生活方式，管好血压、血糖、血脂、戒烟、健康饮食等，进行适量的身体运动；另一方面是规范合理的药物使用，例如，SGLT-2抑制剂可用于治疗糖尿病、心血管疾病、肾脏病。在后续的药物研发上，我们也希望更多的药物可以把这三个领域联系起来，逐渐实现这三大疾病共管状态，而这样药物使用更合理也不会浪费。

“除了治疗，诊断的重要性也不容忽视。在发生一种疾病时对其他疾病也进行早期筛查，进而进行早期干预，综合考虑心电图、心脏彩超、血脂检测、血糖测量、血压测量、肾脏检查等。如此，才能以患者的全面健康结局为目标，制定个体化、全病程管理方案。”施仲伟说。

中山大学附属第一医院肾内科主任陈崴也对21世纪经济报道表示，做好疾病的联控管理较为关键。以心和肾为例，这两个实际上是靶器官，是被损伤的器官。肾脏病有60%的死因也是因为心血管，所以它们是互相交织、互为因果、又互相加重恶性循环的关系。

“在整个防控过程中，不能肾脏只看肾脏，糖尿病只看糖尿病，心脏只看心脏，我们要在一个平台上互相渗透、齐抓共管，任何单方面去做的行为，都很难把整个慢病管控落到实处。”陈崴强调，我们也希望国家高度重视慢性肾脏病防控，希望能够把早期肾脏病的早筛、诊治、防控体系放到慢病重要举措中去。也只有这样“糖心肾”的诊治才能建立完整体系，慢病管理才能够得以较好的落实。

慢性疾病重在全病程管理

在“糖心肾”三大慢病实现“联防联控”体系的构建方面，势必需要多学科协作。

目前，尽管患者会前往各专科诊疗，但各专科医生一定要告知患者疾病可能引发的全身性损伤，以患者的全面健康结局为目标，展开内分泌科、心内科、肾内科等多学科协作，改善糖心肾疾病共患结局，为患者制定个体化、全病程管理方案，且在药物选择时应综合考虑疗效、器官保护、安全性和依从性等因素，简化治疗方案，避免药物的相互作用。

与此同时，全病程管理的完善和创新模式发展和落地也需要多方力量的齐合。政、产、学、研、医等各方可以携手合作，打造“糖心肾”慢病联防联控生态圈，推动中国心血管、肾脏及代谢诊疗领域的长期发展。

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆对21世纪经济报道表示，中国老百姓的代谢病在全球最高，疾病负担较为沉重，所以，需要进行慢性疾病的规范化管理。“以糖尿病为例，我们希望可以‘三高’都控制好。但是血糖、血压、血脂标准化理念是什么？我们认为，需要遵循一个中心、一站服务、一个标准。”王卫庆说，为此，在糖尿病领域有了创新性举措，即国家标准化代谢性疾病管理中心，并且构建了数字化的手段，患者只需要输入性别、年龄、体重、血糖、血压、血脂6项数据，便可评估3年内发生心血管疾病的概率，从而提升患者对代谢综合达标率的重视程度和管理依从性。

这也使得互联网数字化的手段正为慢病领域带来新的解决方案和发展方向。近年来，在生态体系中，互联网慢病管理平台帮助医院提高医疗资源利用率，辅助医生更高效高质地管理患者，还使患者更方便地使用医疗资源……互联网慢病管理平台不仅聚合各方资源，还为各方参与者赋能，实现互利互惠，推动慢病管理行业发展。《中国互联网慢病管理行业蓝皮书》指出，互联网慢病管理行业市场规模2019年达694.1亿元，预计2024年达2177.1亿元，预测期年复合增速25.7%。

阿斯利康中国副总裁，心血管、肾脏及代谢事业部负责人关冬梅在接受21世纪经济报道采访时表示，慢病患者人群是巨大的，数字化的方案尤其是针对“两头”，一是早诊早治，即筛查部分，能够更早识别并且发现这些慢病的患者；二是提高患者的依从性，由于慢病是需要持续用药的，患者是不是能够规律地、持续地随访，如果遇到问题能够及时调整方案都是至关重要。因此，在这两头数字化发挥了很大作用。

“高血压、高血糖、高血脂这三高经常会发生在同样的人群身上，筛查的目的是更早的识别，如微量蛋白尿的筛查，同样也会包含到血脂、血糖、甚至血压的筛查，这些更早的筛查的目的是‘三高共管’，管好了就可以在医院有了诊疗方案之后进行规范化治疗。”关冬梅说，糖心肾联防联控的核心其实是涉及到整个全周期、全病程的管理。除了患者、医疗界、社会各界都需要对此加以关注。特别需要加强三级医院跟社区医院、基层医院的联合，让患者能够从始到终被关注到。

“所以‘糖心肾’的联防联控始于疾病本身之间的相互作用，相互影响，需要联合社会各界力量能够共同对这些疾病进行更早的干预，更早的治疗，更规范化的随访，更好地满足患者未竟的健康需求，以此助力‘健康中国2030’总体规划目标的实现。”关冬梅强调。